La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta tanto las articulaciones como la piel. En algunos pacientes, se presenta en una forma particularmente difícil de tratar, lo que plantea numerosos desafíos tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud debido a su persistencia y resistencia a los tratamientos convencionales.
Definición y Causas de la Artritis Psoriásica Difícil de Tratar
A pesar de su importancia clínica, no existe una definición universalmente aceptada para la artritis psoriásica que es difícil de tratar. Se caracteriza principalmente por la actividad persistente de la enfermedad a pesar de la administración de múltiples terapias. Según un estudio de Ennio Lubrano et al. (2023), los pacientes con esta condición tienden a presentar comorbilidades significativas como la obesidad y la fibromialgia, y a menudo experimentan un retraso en el inicio del tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos (FARMEb)
Además de las causas inflamatorias, varios factores contribuyen al fracaso del tratamiento en estos pacientes. Estos incluyen condiciones preexistentes, como el dolor nociplástico asociado a la fibromialgia, complicaciones relacionadas con el tratamiento, como infecciones oportunistas, falta de adherencia a las terapias y limitaciones de acceso a los servicios de salud. Existe también una discrepancia entre los reportes de los pacientes (Patient-Reported Outcomes, PRO) y la evaluación clínica de la actividad de la enfermedad por parte de los médicos.
Mecanismos Involucrados en la Resistencia al Tratamiento
Aunque la inflamación sigue siendo un factor clave en la artritis psoriásica, hay mecanismos adicionales que pueden explicar por qué algunos pacientes no responden al tratamiento. Las comorbilidades, como la obesidad y la fibromialgia, pueden exacerbar los síntomas y dificultar el manejo de la enfermedad. Asimismo, los factores psicosociales y el acceso limitado a los tratamientos adecuados pueden contribuir a que la enfermedad se mantenga activa.
El concepto de esta variante difícil de tratar en la artritis psoriásica tiene una derivación del manejo de la artritis reumatoide, donde se ha identificado un subgrupo de pacientes que no responden a los tratamientos inmunomoduladores convencionales. Este paralelismo sugiere que las estrategias empleadas en la artritis reumatoide pueden ser aplicables, aunque deben adaptarse a las particularidades de la artritis psoriásica.
Diagnóstico y Criterios de Evaluación
El diagnóstico de la artritis psoriásica de difícil tratamiento se basa en la persistencia de síntomas a pesar de la administración de al menos dos FARMEb o FARMEc (convencionales) que actúan mediante diferentes mecanismos de acción. Además, los pacientes con esta condición suelen tener al menos tres articulaciones dolorosas e inflamadas, junto con lesiones cutáneas activas de psoriasis.
Herramientas de evaluación, como el DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) y el DAS28 (Disease Activity Score), se utilizan para medir la actividad de la enfermedad. Un puntaje DAPSA superior a 14 puntos, la falta de respuesta al tratamiento para alcanzar una actividad mínima de la enfermedad (MDA), o la progresión radiográfica de las lesiones, son indicadores claros.
Manejo y Tratamiento de la Artritis Psoriásica Difícil de Tratar
El manejo de la artritis psoriásica difícil de tratar es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario. Además de ajustar los tratamientos farmacológicos, es crucial abordar las comorbilidades asociadas, como la obesidad y la fibromialgia, para mejorar la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento suele incluir la optimización de los FARMEb, combinaciones de diferentes terapias y un enfoque personalizado que considere tanto los síntomas físicos como los psicológicos.
En algunos casos, la terapia biológica avanzada puede ofrecer alivio, mientras que el manejo del dolor y la rehabilitación física también son fundamentales para mejorar los resultados clínicos y reducir la discapacidad.
Conclusiones
La artritis psoriásica de difícil tratamiento sigue siendo un desafío clínico significativo. La falta de una definición universal y la diversidad de mecanismos subyacentes complican su manejo. Sin embargo, la investigación en curso y un enfoque personalizado ofrecen esperanza para mejorar los resultados en estos pacientes complejos. A medida que se comprenden mejor los factores involucrados en la resistencia al tratamiento, las estrategias terapéuticas podrán adaptarse para abordar no solo los aspectos inflamatorios, sino también las comorbilidades y complicaciones que afectan a estos pacientes.
Autor: Juan David Urriago-Gil. Fellow de reumatología. Pontificia Universidad Javeriana
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