El uso de anticonceptivos, especialmente de los que contienen estrógenos por parte de mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES) conlleva riesgos como exacerbaciones de la enfermedad, trombosis u otros efectos adversos.
Sin embargo, de acuerdo con la evidencia disponible, muchas mujeres con LES, especialmente aquellas con enfermedad estable, no tienen un alto riesgo de exacerbaciones de la enfermedad y por lo tanto pueden ser buenas candidatas para diversos métodos anticonceptivos, incluyendo los hormonales. Por el contrario, las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos positivos presentan un alto riesgo de trombosis arterial y venosa y en consecuencia se debe evitar en ellas el uso de anticonceptivos hormonales combinados.
El embarazo en mujeres con LES es de alto riesgo pues están expuestas a un número mayor de complicaciones que la población general. Presentan una mayor tasa de hipertensión arterial, diabetes pregestacional, insuficiencia renal y trombofilia y tienen una frecuencia dos a cuatro veces superior de complicaciones obstétricas como preeclampsia, partos pretérmino o retraso del crecimiento intrauterino. Igualmente, complicaciones médicas como enfermedad cerebrovascular, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infecciones, sangrado y trombocitopenia son dos a ocho veces más frecuentes en mujeres embarazadas con LES. Además, el riesgo de brote lúpico durante la gestación aumenta drásticamente si la enfermedad ha estado activa en los seis meses previos a la concepción.
El objetivo de este artículo es describir los métodos anticonceptivos, sus riesgos, beneficios y perfil de seguridad en mujeres con LES.
Anticonceptivos orales combinados y actividad del lupus
El temor de que los anticonceptivos orales puedan aumentar la actividad lúpica se ha basado en la evidencia de que los estrógenos tienen un efecto inmunoestimulador y participan en la patogénesis del LES y en estudios observacionales que han demostrado un mayor riesgo de exacerbación de la enfermedad con su uso. Los más destacados fueron los estudios retrospectivos de cohortes de Francia y Finlandia. En estudios la recomendación fue la de no utilizar anticonceptivos orales que contengan estrógenos en mujeres con LES, y en especial si tienen altos títulos de anticuerpos antifosfolípidos y nefritis lúpica activa; en su lugar, los anticonceptivos de solo progestina serían una mejor opción ya que su uso no se asoció con reactivaciones de la enfermedad.
Anticonceptivos orales combinados en LES y riesgo de trombosis
Los estrógenos aumentan la producción hepática de factores de la coagulación como el VII, el VIII, el X y el fibrinógeno y en consecuencia el riesgo de trombosis. Este riesgo es aún mayor en pacientes con LES, en quienes la historia de trombosis ha sido informada en 7,2% a 12%. Durante los 20 años que siguen al diagnóstico de LES, el 10% de los pacientes van a presentar un evento trombótico venoso y 26%, un episodio trombótico arterial.
Los eventos trombóticos en pacientes con LES tienen etiología multifactorial y entre los factores asociados con su desarrollo se encuentran: tabaquismo, edad, actividad lúpica, dosis de glucocorticoides, duración de la enfermedad, estrógenos, dislipidemia, obesidad, vasculitis, síndrome nefrótico y los anticuerpos antifosfolípidos.
Otros métodos anticonceptivos combinados
Debido a la similitud en su composición y efectos metabólicos, las recomendaciones del grupo de expertos de la OMS sobre el uso del parche transdérmico y el anillo vaginal son similares a las formuladas para el uso de anticonceptivos orales combinados independientemente del estado de salud de las usuarias. No obstante, no hay evidencias sobre su uso en mujeres con LES . Los anticonceptivos combinados inyectables de aplicación mensual contienen estrógenos naturales a dosis bajas y sus efectos metabólicos son menores que los que se presentan con etinil estradiol. No obstante, no hay evidencia sobre su seguridad en enfermedades graves y por lo tanto las recomendaciones sobre su uso son similares a las asignadas para los anticonceptivos orales combinados.
Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para el uso de anticonceptivos en mujeres con lupus eritematoso sistémico
Las recomendaciones se expresan mediante categorías numéricas y se basan en la seguridad de uso del método en cada condición: 1 significa que el método puede utilizarse sin restricciones en la condición señalada ya que no se conocen riesgos; 2 significa que existen riesgos, pero los beneficios de evitar el embarazo son mayores; 3 indica que existen riesgos que en general exceden a los beneficios, pero que el método puede utilizarse bajo vigilancia médica si no hay otras alternativas; 4 significa que el método está absolutamente contraindicado.
De acuerdo con estas recomendaciones, las pacientes con LES inactivo o con actividad leve o moderada pueden recibir cualquier método anticonceptivo hormonal siempre y cuando no tengan anticuerpos antifosfolípidos positivos o trombocitopenia grave (categoría 2).
Los métodos anticonceptivos que contienen estrógenos están contraindicados en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos (categoría 4) mientras que los anticonceptivos de progestina sola podrían administrarse bajo vigilancia médica estrecha solamente cuando no haya otra alternativa (categoría 3).
Los anticonceptivos inyectables de progestina sola también deberían utilizarse bajo vigilancia médica estrecha en mujeres con LES y trombocitopenia grave debido al riesgo de sangrado endometrial (categoría 3). El DIU liberador de cobre puede utilizarse en pacientes con LES y anticuerpos antifosfolípidos positivos (categoría 1), pero en presencia de trombocitopenia grave se considera categoría 3 para su inserción y categoría 2 para su continuidad. La terapia inmunosupresora no contraindica la inserción del DIU (categoría 2) y menos su continuidad (categoría 1).
Como conclusión se recomienda el dispositivo intrauterino si no hay contraindicación para su inserción, los anticonceptivos orales únicamente valorando el riesgo en consideración del riesgo de uso de estrógenos y el riesgo trombótico.
Referencia: Gonzales et al. Anticoncepción en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Latreia Vol 26 (3) :313-324 julio-septiembre2013.
Autores: Luis Alonso González Naranjo ; Mauricio Restrepo Escobar ; Gloria María Vásquez Duque.
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