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  • Foto del escritorDoctora Maria Claudia Diaz

Úlceras digitales en esclerosis sistémica

No hay una definición universalmente aceptada de las úlceras digitales en la esclerosis sistémica (ES). Sin embargo, un estudio internacional propuso una definición específica a través de una revisión de la literatura y un consenso de expertos: «pérdida del recubrimiento epidérmico con rotura de la membrana basal (que separa la dermis de la epidermis). Aparece clínicamente como vasos sanguíneos visibles, fibrina, tejido de granulación y/o estructuras subyacentes más profundas (p. ej., músculo, ligamento, grasa)o como aparecería en el desbridamiento. Las úlceras digitales parecen tener mecanismos fisiopatológicos distintos a las abrasiones, laceraciones, incisiones, fisuras, cicatrices.

Consecuencias clínicas


Las úlceras digitales suelen ser recurrentes, múltiples y tienden a afectar a ambas manos. El tiempo de cicatrización depende de la severidad de las lesiones y del momento de la intervención médica, aunque se reconoce que está por lo general se retrasa. Un estudio en el que se hizo seguimiento a 100 pacientes y se observaron 1.614 lesiones, sugirió un tiempo promedio de cicatrización de 76 días.


La presencia de calcinosis subyacente prolongó el tiempo de cicatrización (94 días). Se informaron otros factores negativos, tales como la presencia de osteomielitis, edema perilesional, necrosis anormalmente seca o húmeda, la presencia de una úlcera por presión, estructuras subyacentes visibles (p. ej. tendones, ligamentos) o gangrena.


Las infecciones locales son comunes y el aislamiento de Staphylococcus aureus es frecuente. No obstante, se pueden aislar algunos otros microorganismos, tales como enterobacterias, destacando así la extrema importancia de la higiene y la educación del paciente, especialmente cuando existen heridas crónicas.


En el registro europeo DUO el 32% de los pacientes requirió terapia antibiótica para una infección de tejidos blandos. Cuando se sospecha una infección osteo articular se debe realizar una resonancia magnética.


Por otra parte, se debe considerar el riesgo de complicaciones con compromiso vascular, tales como isquemia crítica que puede evolucionar a gangrena; estos eventos algunas veces se asocian a infecciones. En un estudio de 2.080 pacientes la gran mayoría había desarrollado úlceras durante el curso de su enfermedad (58%).


El síntoma cardinal de las ulceraciones es el dolor, que por lo general es continuo y se presenta durante la noche, produciendo un significativo impacto funcional negativo. Un análisis reciente del registro DUO, basado en 2.327 pacientes, mostró que un mayor número de úlceras en el momento de la inclusión, se asoció con un mayor riesgo de incapacidad para trabajar durante el mes anterior (8%,42% y 48%, respectivamente), una mayor discapacidad para realizar las tareas cotidianas sencillas (35%, 54% y 63%,respectivamente) y un mayor gasto debido a la necesidad de ayuda remunerada.


Las úlceras digitales son uno de los fenómenos fundamentales que llevan a una discapacidad permanente en la esclerosis sistémica. La reducción del número y la severidad de las úlceras permitirá disminuir la carga de discapacidad asociada a la enfermedad, especialmente cuando se recupera la funcionalidad de la mano.


Tratamientos no farmacológicos


El paciente debe evitar los estímulos fríos que desencadenan las crisis de Raynaud. Los hábitos de fumar son igualmente nocivos y se deben implementar intervenciones encaminadas a dejar el tabaco. Siempre que sea posible se deben evitar o suspender los medicamentos que desencadenan el fenómeno de Raynaud.

El tratamiento local es fundamental y se debe instruir a los pacientes sobre los hábitos de cuidado adecuados. Los 3 objetivos del tratamiento local son: prevenir las complicaciones infecciosas, proteger las heridas del traumatismo que puede generar un agravamiento local o dolor y promover la cicatrización.

Se recomienda la limpieza de la herida con solución salina o con agua y jabón. El uso de soluciones antisépticas puede generar eccema de contacto, dermatitis irritativa, promover la resistencia a los antibióticos y retrasar la cicatrización. Por lo tanto, se deben evitar los antibióticos locales.


Conclusiones generales de la enfermedad


El compromiso vascular en la esclerosis sistémica es una característica principal de la enfermedad y desempeña un papel fundamental en su morbimortalidad. El síndrome de Raynaud está presente en casi todos los pacientes, y con frecuencia es reportado como la primera manifestación clínica.


Las úlceras digitales pueden tener varias etiologías, aunque una causa isquémica es el origen más frecuente y ocurre hasta en 50% de los pacientes. A menudo se observa un profundo impacto en la vida diaria debido al dolor y al deterioro funcional.


Su mecanismo fisiopatológico primario es el compromiso microvascular, aunque los vasos más grandes también pueden verse afectados. Cuando se observan lesiones recurrentes se debe evaluar el compromiso de los vasos grandes, que puede deberse a la enfermedad en sí o a aterosclerosis, siempre que existan factores de riesgo. Además, estas úlceras presentan un mayor riesgo de infección y progresión a gangrena.


La presencia de lesiones digitales puede ser un marcador de la gravedad de la enfermedad, ya que algunos informes han sugerido una asociación con hipertensión pulmonar y compromiso cardíaco. Las estrategias de tratamiento han progresado significativamente en los últimos años. La vasodilatación con inhibidores de los canales de calcio se ofrece universalmente.


Cuando se observan signos isquémicos el tratamiento debe iniciarse de inmediato. Las infusiones de prostaciclina se deben considerar en casos graves, ya que han demostrado la capacidad de promover la curación de la ulceración. Siempre que se observen lesiones recurrentes se puede administrar Bosentán. Se puede proponer el manejo con inhibidores de la fosfodiesterasa, aunque su posicionamiento no está claro.


El tratamiento local es igualmente importante durante el curso de la enfermedad. Las intervenciones quirúrgicas rara vez son necesarias.


Las úlceras digitales son frecuentes en el transcurso de la esclerosis sistémica y son una causa importante de morbilidad. Se producen debido a vasculopatía y, además de las medidas generales, su tratamiento se basa en el uso de agentes vasodilatadores. Un mejor sistema de clasificación de estas lesiones puede orientar las estrategias de atención y la formulación de protocolos de manejo estandarizados y personalizados.


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Fuente: Revista Colombiana de Reumatología. Gerardo Quintana-López, Julián E. Barahona-Correa, Yannick Allanore.

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